ＦＡＸ注文書
そのままプリントアウトし注文書（手書き用）としてご利用下さい。
■ ご注文商品 ■
品名
コード
個数又はｇ
単価
備考
■ご依頼主様
氏 名
ふりがな
E-mail
住 所
〒
電話番号
ＦＡＸ番号
■お届け先
（※ご依頼主と違う場合のみご記入下さい）
お届先名
住 所
〒
電話番号
■配送・包装に関して
包装
： □簡易包装 □ギフト包装
のし
： のしのお名前（ ）
ご希望お届け日
： 月 日
配達時間指定
： 希望無し ・ 午前中 ・ 12〜14 ・ 14〜16 ・ 16〜18 ・ 18〜20 ・ 20〜21時
■お支払い方法
□代金引換：商品と引き換えにお支払いください。（ご贈答用にはご利用いただけきません）
□銀行振込（ご入金確認後発送）：兵庫信用金庫 高砂支店 普通預金 284888 名義 「ミート＆デリカ旭屋 新田 滋」
□クレジットカード
・カード会社： □ＪＣＢ □ＶＩＳＡ □ＭＡＳＴＥＲ □三井住友クレジット □ＤＣ □ＵＣ
□ＵＦＪ（ミリオン） □ダイナース □クレディセゾン □日本信販
・カード番号：
・カード名義人：
・有効期限： 月／ 年
・支払回数： □1回払い □2回払い □分割 回払い（出来ない場合もございます） □リボ払い
※クレジットご利用の場合FAX番号をお間違えにならないようご注意下さい。
■備考欄
（ご連絡事項などあればご記入下さい）
